Rabu, 19 Desember 2012

Diseksi Aorta (2)

Diseksi Aorta (2)

1.4.Diagnosis Banding

     -   Pneumotoraks
o   Gejala yang sering timbul baik pada pneumotoraks spontan maupun traumatik adalah sesak napas (80-100%), nyeri dada (75-90%), batuk-batuk atau tanpa gejala.
o   Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
§   suara napas biasanya melemah sampai menghilang,
§  fremitus melemah
§  resonansi perkusi dapat normal atau meningkat
§  analisis gas darah biasanya memberikan gambaran hipoksemia.
§  Pemeriksaan foto polos dada garis pleura viseralis tampak putih, lurus atau cembung terhadap dinding dada dan terpisah dari garis pleura parietalis.
           -   Emboli paru
§  Emboli paru yang gejalanya mirip dengan diseksi aorta adalah emboli paru massif yang ditandai dengan  nyeri dada pleuritik yang mendadak, sesak napas, sinkop, syok, pucat dan berkeringat. Denyut nadi cepat dan kecil. Tekanan darah turun dan dan akral dingin. Ditemukan adanya sianosis sentral, yang tidak responsive terhadap pemberian oksigen.
     -   Infark miokard (ACS)
o   Gejala yang timbul pada infark miokard biasanya berupa nyeri substernal yang parah dan menetap yang menyebar hingga ke daerah leher, rahang, lengan kiri dan disertai dengan gejala otonom seperti mual, muntah, keringat dingin. Pada gambaran EKG biasanya terlihat adanya tanda-tanda elevasi segmen ST (pada STEMI) atau inversi gelombang T.

1.5.Pemeriksaan Penunjang pada Diseksi Aorta
EKG pada kasus diseksi aorta tidak menunjukkan gambaran yang spesifik. Pada 30% kasus, akan terlihat gambaran hipertrofi ventrikel kiri. Meskipun demikian, pemeriksaan EKG tetap harus dilakukan dengan 2 alasan, yaitu (1) nyeri dada yang tidak spesifik pada kasus diseksi aorta dapat dipisahkan dengan ACS, (2) pada diseksi aorta proksimal, dapat mengenai pembuluh coroner sehingga memberikan gambaran infark miokard.
Studi biokimia terbaru menggunakan pemeriksaan assay monoklonal antibodi serial untuk mendeteksi diseksi aorta akut. Antibodi yang digunakan merupakan antibodi terhadap rantai berat miosin sel otot polos. Pada studi prospektif 27 pasien dengan penyakit diseksi aorta, pemeriksaan 12 jam pertama memberikan hasil sensitivitas dan spesifitas sebesar 90% dan 97%. Nilai tambah dari metode pemeriksaan ini, hasilnya juga dapat digunakan untuk membedakkan infark miokard dengan diseksi aorta.
Pemeriksaan darah lain yang juga dapat dilakukan adalah pemeriksaan D-dimer. Nilai D-dimer yang kurang dari 500 ng/ml dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis diseksi aorta.
Pada 90% kasus, akan terlihat siluet aorta abnormal pada foto toraks. Selain itu, seringkali terdapat endapan kalsifikasi di jaringan luar aorta yang disebut “calcium sign” (jika lebih dari 1 cm).
Akan tetapi, 12-20% kasus tidak memberikan hasil foto polos yang bermakna. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang lain seperti aortografi, CT, MRI, dan TEE diperukan untuk menegakkan diagnosis. Perbandingan masing-masing pemeriksaan dapat dilihat pada tabel 1.1, gambar 1.8 (A dan B), dan gambar 1.9 (A-D).

Tabel 1.1 Perbandingan berbagai pemeriksaan penunjang.

           Gambar 1.8 (A) Foto polos pada diseksi aorta (B) CT pada diseksi aorta.

Gambar 1.9. Berbagai hasil pemeriksaan penunjang pada kasus diseksi aorta. Keterangan: (A) terlihat pembesaran pada “knob” aorta (B) terlihat dilatasi aorta asendens dan diseksi ditandai dengan garis panah (C) 1. Diseksi pada aorta desendens dan 2. Aorta isthmus (D) Gambar yang kiri memperlihatkan adanya 2 lumen; pada gambar yang kanan, terlihat lumen yang sebelah atas adalah true lumen, sementara yang bawah adalah false lumen
1.6.Tatalaksana
Diseksi aorta dapat dicegah dengan beberapa cara:
¢  Pengontrolan dan tatalaksana dari aterosklerosis dan tekanan darah tinggi mengurangi risiko diseksi aorta.
¢  Penggunaan ACE-I dan beta-blocker.
¢  Selain itu, pasien perlu menghindari trauma dari luar tubuh yang dapat menyebabkan diseksi aorta, misalnya menggunakan sabuk pengaman

Tujuan utama tatalaksana diseksi aorta adalah untuk mencegah progresi dari diseksi tersebut. Terapi medis harus segera diberikan pada pasien untuk mengurangi tekanan darah sistolik (tekanan darah sistolik harus mencapai 100-120 mmHg) dan untuk mengurangi tenaga kontraksi ventrikel kiri dan meminimalkan aortic wall shear stress. Agen farmakologis yang digunakan antara lain β-blockers (untuk mengurangi kontraksi, tekanan darah, dan heart rate) dan vasodilator seperti sodium nitroprusside (untuk dengan cepat menurunkan tekanan darah).
Pada diseksi tipe A (proksimal) tindakan bedah harus segera dilakukan. Terapi bedah terdiri dari perbaikan dari intimal tear dan penambahan synthetic aortic graft.
Pada diseksi tipe B, pengobatan yang dilakukan pertama kali adalah terapi medikamentosa, terapi bedah yang dilakukan awal tidak memperbaiki gejala pada pasien. Terapi bedah diindikasikan bila terjadi progresi diseksi, ruptur yang mengganggu, atau rasa sakit yang terus-menerus. Percutaneous catheter-based repair dengan endovascular stent grafts digunakan 


Daftar Pustaka

1.  Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia: W.B Saunders Company, 2012, hal.1319-25.
2.  Janqueira LC, Carneiro. Histologi Dasar Teks dan Atlas edisi 10. Jakarta: EGC,2004, hal 212.
3.  Mostaghimi A, Creager MA. Disease of the Peripheral Vasculature dalam: Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, hal 350-55.
4.  Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patologi  Vol. 2 Ed 7, Jakarta: EGC,2004, hal 383-87.
5.  Budiono E, Hisyam B. Pneumotoraks Spontan dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. V Jilid 3, Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009,hal 2339-43.
6.  Rahmatullah P. Tromboemboli Paru dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. V Jilid 3, Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009,hal 2305-10.
7.  Naik H, Sabatin MS, Lilly LS. Acute Coronary Syndrome dalam: Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007,hal 178-81.
8.  Mettler FA. Essentials of Radiology. 2nd ed. USA: Elsevier Saunders, 2005.
9.  National Institute of Health. Aortic dissection. 2011. [cited 2011 August 8]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000181.htm
pada diseksi aorta tipe B.
Baca selengkapnya
Diseksi Aorta (1)

Diseksi Aorta (1)

Aorta merupakan arteri terbesar di dalam tubuh yang memanjang mulai dari katup aorta hingga abdomen bagian tengah. Aorta dapat dibagi menjadi dua komponen, yakni komponen toraks dan komponen abdomen. Lapisan dindingnya dibagi menjadi:
     Tunika intima yang terdiri dari sel endotel dan ruang subendotel.
     Tunika media yang terdiri dari lapisan serat elastik konsentrik yang diselingi dengan sel otot polos, sejumlah kecil fibroblast, sel mast, dan sel lainnya, tetapi tetap didominasi oleh serat elastin, serat kolagen, proteoglikan dan glikosaminoglikan.
     Tunika adventisia

Gambar 1. Lapisan pembuluh darah aorta.

Diseksi aorta merupakan keadaan dimana terbentuk kanal berisi darah di antara tunika intima dan adventisia di sepanjang pembuluh darah. Penyakit ini dapat muncul karena adanya kebocoran/robekan pada lapisan intima. Teori lain menyebutkan adanya hubungan dengan ruptur vasa vasorum dan perdarahan di dalam tunika media, membentuk hematoma di dinding arteri yang akibatnya mengalami kebocoran melalui tunika intima dan lumen pembuluh darah. 
Diseksi aorta diklasifikasikan menurut criteria DeBakey dan Stanford.

Gambar 2. Berbagai klasifikasi diseksi aorta.

1.2. Faktor Risiko
Faktor risiko diseksi aorta dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Gambar 3. Faktor risiko diseksi aorta.

1.3.Tanda dan Gejala Klinis
Gejala yang paling umum dari diseksi aorta adalah nyeri yang timbul pada 96% kasus. Nyeri timbul pada bagian anterior dada (pada tipe A) atau diantara scapula (tipe B). Rasa nyeri yang dapat dicurigai sebagai diseksi aorta adalah ketika pasien mengatakan “nyeri seperti ditusuk pisau di dada” atau nyeri seperti dipukul dengan tongkat baseball di punggung”. Nyeri dapat meluas dari dada ke punggung atau sebaliknya. Gejala klinis lainnya, adalah:
     gagal jantung kongestif (7%)
     sinkope (9%)
     Mual dan muntah
     Hipertensi
     Perbedaan tekanan darah antar lengan
Hal-hal yang dapat mengarah pada diagnosis diseksi aorta adalah anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penegakkan diagnosis penyakit aorta biasanya dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi yang lebih lanjut seperti
     Aortography
     computed tomography (CT)
     magnetic resonance imaging (MRI)
     transthoracic echocardiography (TTE)
      transesophageal echocardiography (TEE).



Daftar Pustaka

1.  Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia: W.B Saunders Company, 2012, hal.1319-25.
2.  Janqueira LC, Carneiro. Histologi Dasar Teks dan Atlas edisi 10. Jakarta: EGC,2004, hal 212.
3.  Mostaghimi A, Creager MA. Disease of the Peripheral Vasculature dalam: Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, hal 350-55.
4.  Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patologi  Vol. 2 Ed 7, Jakarta: EGC,2004, hal 383-87.
5.  Budiono E, Hisyam B. Pneumotoraks Spontan dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. V Jilid 3, Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009,hal 2339-43.
6.  Rahmatullah P. Tromboemboli Paru dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. V Jilid 3, Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009,hal 2305-10.
7.  Naik H, Sabatin MS, Lilly LS. Acute Coronary Syndrome dalam: Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007,hal 178-81.
8.  Mettler FA. Essentials of Radiology. 2nd ed. USA: Elsevier Saunders, 2005.
9.  National Institute of Health. Aortic dissection. 2011. [cited 2011 August 8]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000181.htm






Baca selengkapnya